Brasão de Armas do Brasil
Ministério da Educação
Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Minas Gerais
Campus Santa Luzia

FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO DE REGIME EXCEPCIONAL DE ESTUDOS

IDENTIFICAÇÃO DO ESTUDANTE







DADOS DO AFASTAMENTO




DISCIPLINAS EM QUE ESTÁ MATRICULADO




INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

1. Para embasar o pedido, anexo:

Laudo ou atestado médico (obrigatório).

Outros documentos comprobatórios. Quais?


2. Está apto a desenvolver as atividades acadêmicas que exigem esforço intelectual e concentração durante o período de concessão do regime excepcional de estudos?

Sim Não

3. Quais as limitações físicas durante o regime excepcional de estudos que eventualmente poderão impedir o desenvolvimento das atividades acadêmicas?


MOTIVO DO AFASTAMENTO

Marque a opção que se aplica, de acordo com o Decreto-Lei nº 1.044, de 21 de outubro de 1969, e a Lei 6.202, de 17 de abril de 1975:

Afastamento a partir do oitavo mês de gestação pelo período de até 3 meses.
Afastamento da gestante ou lactante incompatível com a frequência aos trabalhos escolares.
Incapacidade física relativa, incompatível com a frequência aos trabalhos escolares.
Ocorrência isolada ou esporádica.
Duração que não ultrapasse o máximo ainda admissível, em cada caso, para a continuidade do processo pedagógico de aprendizado, atendendo a que tais características se verificam, entre outros, em casos de síndromes hemorrágicos (tais como a hemofilia), asma, cartide, pericardites, afecções osteoarticulares submetidas a correções ortopédicas, nefropatias agudas ou subagudas, afecções reumáticas, etc.

DECLARAÇÃO E ENCAMINHAMENTO

Nestes termos, pede deferimento e declara estar ciente de que deve entrar em contato com os professores dos componentes curriculares citados, buscar informações sobre os conteúdos, bem como acompanhar os exercícios domiciliares e avaliações.


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ASSINATURA DO ESTUDANTE